様式第3号(第16条関係)

(補助金の名称)交付請求書

　金　　　　　　円也

　　　年　　月　　日付け第　　号で額の確定(交付決定)のあった(補助金の名称)を上記の通り交付されたく、高野町補助金交付規則第16条の規定により請求します。

　　年　　月　　日

　　高野町長　　　　殿

請求者　住所
氏名又は名称　　　　　　　　印