様式第1号(第4条関係)

高野町保健福祉センター使用許可申請書

　　年　　月　　日　　

　　高野町長　　　　殿

申請者　住所　高野町大字　　　番地　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり高野町保健福祉センターの使用を申請します。使用許可を受けたときは、高野町保健福祉センターの諸規定を遵守し使用します。

記

　使用日時　　　　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
午前・午後　　時　　分まで

　使用室名

　使用目的

　使用人員　　　　　　　　　　人