様式第2号(第4条関係)

高野町保健福祉センター使用許可書

　　年　　月　　日　　

　申請者　住所　高野町大字　　　　　　番地
　　　　　団体名
　　　　　代表者氏名

高野町長　　　　　　　　印　　

　下記の条件を付して高野町保健福祉センターの使用を許可します。

　使用日時　　　　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
午前・午後　　時　　分まで

　使用室名

　使用目的

　使用条件