様式第2号(第4条関係)
　	火入許可証	　	
　		　	

年　　月　　日　　

　　　　許可番号　　　　号

　　　申請人　　　　殿

高野町長氏名　　　　　　　　印　　

　　　　月　　日に申請のあった火入れは、下記のとおり許可する。	
火入場所	　	
面積	総面積　　　　　　　　ヘクタール	
目的	　	
期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日(　　日間)	
火入責任者	　	
指示事項	　	
備考