様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日
公文書公開請求書

高野町長　　　　　様

　	郵便番号
住所
氏名
法人その他団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名
連絡先
(法人その他の団体の場合の担当者)
電話番号	　	
　高野町情報公開条例第10条の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。
公開を請求する公文書の名称又は内容	　	
請求の目的	　	
請求者の区分	1　町内に住所を有する者
2　町内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
3　町内に存する事務所又は事業所に勤務する者
4　町内に存する学校に在学する者
5　町長が行う事務事業に利害関係を有する者	
	町内の事務所(事業所)又は学校(請求者の区分が3、4の者)	所在地	　	
		名称	　	
	利害関係の内容
(請求者の区分が5の者)	　	
公開の実施方法	1　閲覧　2　写しの交付(郵送の希望　有・無)　3　視聴	
(注)　1　各欄に必要事項を記入し、該当する番号を○で囲んでください。
　　　2　「請求の目的」の欄は、請求された公文書の特定等の参考にするためのものですが、記入については、請求される方の任意です。