様式第2号(第16条関係)

指定消防水利承諾書

年　　月　　日　　

　高野町消防署長
　　　　　　　　　様

所有者(管理者、占有者)　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　消防法第21条の規定を承知の上で、下記の施設が消防水利として指定されることを承諾します。

記

・所在地　　伊都郡高野町
・水利種別
・使用可能水量　　　　　　　　　　　　m3
・通常貯水量　　　　　　　　　　　　m3
・備考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※参考
　消防法第21条(抜粋)
　　　消防長又は消防署長は、池、泉水、井戸、水槽その他消防の用に供し得る水利についてその所有者、管理者又は占有者の承諾を得て、これを消防水利に指定して、常時使用可能の状態に置くことができる。
　2　(省略)
　3　第1項の水利を変更し、撤去し、又は使用不能の状態に置こうとする者は、予め所轄消防長又は消防署長に届け出なければならない。