様式第3号(第17条関係)

指定消防水利解除届

年　　月　　日　　

　高野町消防署長
　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　私の所有(管理・占有)する指定消防水利を下記により解除したいので、お届けします。

記

・所在地　　伊都郡高野町
・水利種別
・通常貯水量　　　　　　　　m3(使用可能水量　　　　　　m3)
・指定年月日　　　　　　年　　月　　日
・解除の事由