様式第4号(第18条関係)

指定消防水利台帳
所在地	　	整理番号	第　　号	
所有者
管理者
占有者	の	住所

氏名	　	
水利の用途	　	
使用可能水量	m3　	通常貯水量	m3　	
道路幅員	m　	車両進入状況	可　：　否	
指定年月日	　　　　　年　　月　　日	
補給装置	　	
所在明細図

　	
水利使用上の参考事項	　	　	
　	　		
　	

付近見取図

　	
年月日	管理等の経過	
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　＊火災現場活動において使用したときは、管理の経過欄にその旨を朱書すること。	
担当員	印	作成員	印	作成年月日	年　　月　　日