様式第4号(第12条関係)

経営規模等総括表(2の1)

　○申請者
住所又は所在地	〒	電話番号	
		市外局

(　　　　　)	
商号又は名称	　		
代表者職・氏名	　		

　○営業実績(過去3年度分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
年度	建設工事、その他	一般廃棄物収集運搬業務	
	件数	契約額	件数	契約額	
前年度	　	　	　	　	
前々年度	　	　	　	　	
前々々年度	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

　○営業沿革
創業年月	現組織への移行年月	営業年月数	
　	　	　	

経営規模等総括表(2の2)

○経営規模
事業所数	高野町	その他	計　(箇所)	
	　	　	　	
車両保有台数	塵芥車両
(パッカー車など)	その他キャブオーバー車両	その他車両	計　(台)	
	　	　	　	　	
	(　　　　　)	(　　　　　)	(　　　　　)	(　　　　　)	
使用人数	技術関係職員	事務関係職員	その他作業員等	計　(人)	
	　	　	　	　	
	(　　　　　)	(　　　　　)	(　　　　　)	(　　　　　)	
自己資本の額	区分	直前決算時	剰余・欠損金処分	計	決算後の増減	合計
(千円)	
	払込資本	　	　	　	　	　	
	法定準備金	　	　	　	　	　	
	任意積立金	　	　	　	　	　	
	繰越・欠損金	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条に基づく許可市町村名。ただし、し尿収集運搬業務のみの許可を除く。	　	
注意
　※上記の該当する事項は、様式第5号から第9号の書類の記載事項から転記する。
　※「車両保有台数」欄の上段には全体数を、下段の(　　)には内書きとして一般廃棄物収集運搬業務に使用できるものを記載する。
　※「使用人数」欄の上段には全体数を、下段の(　　)には内書きとしては一般廃棄物収集運搬業務に従事できる者を記載する。