様式第5号(第12条関係)

営業実績調書
　1　建設工事、その他　(過去3年度分の町の工事請負を記載)
注文者	元請・下請	工事名等	着工　年　月	契約額
(千円)	
			完成　年　月		
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(計)　　　件	　	　	　	　	
※主なものを記入し、その他は一括して記入してください。

2　一般廃棄物収集運搬業務　(過去3年度分の町の業務受託を記載)
注文者	業務委託名	業務期間	契約額
(千円)	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計　　　　　件	　	　	　	
※主なものを記入し、その他は一括して記入してください。