様式第1号(第4条関係)

(補助金の名称)交付申請書
番　　　　　号
年　　月　　日

高野町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印

　　年度について、(補助事業の名称)を実施したいので、補助金　　円を交付されたく、高野町補助金交付規則第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に当たり同規則第5条の2に規定する補助金の交付除外要件に該当することが判明した場合又は同規則第10条第2項の規定に違反した場合には、同規則第17条の規定に基づき補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消されても、何ら異義の申立てを行いません。

関係書類

1　○○事業計画書
2　○○収支予算書
3　○○役員名簿(法人の場合)
4　○○○○