様式第３号（第4条関係）

誓　　　約　　　書

（本　人）住　　所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印

（連帯保証人（親権者））住　　所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印

（保証人）住　　所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印

　私は、この度高野町定住促進奨学金の貸与を受けるにあたって、高野町定住促進奨学金規則に定められたことを厳守し、万一違反した場合は、連帯保証人と連帯してその責任を負うことを誓います。

年　　　月　　日

高野町長　　　　　　様