様式第１号（第3条関係）
高野町定住促進奨学金貸与申請書

高　野　町　長　　様
年　　月　　日

　　高野町定住促進奨学金の貸与を受けたいので、別紙関係書類を添えて申請いたします。

（本　人）住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
（電話　　　　－　　－　　　　）
（連帯保証人（親権者））住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
　　（電話　　　　－　　－　　　　）
（保証人）住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
（電話　　　　－　　－　　　　）
申請者（学生）の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男
・	　　　年　　月　　日生　　
女　　　　　　　　	
現　　住　　所	（自宅、借家、その他）	
入学志望校（進学校）	（　　　年制）	
申請事由		
家族の状況	氏　　名	続柄	年齢	職業	勤務先	年収（賞与諸手当その他を含む）	

								

保証人	氏名	申請者（本人）との関係	年齢	職業	年収（賞与諸手当その他を含む）