様式第14号（第12条関係）

年　　月　　日　

裁決書謄本送付書

　　　　　　　　　　　　　様

高野町長　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　年　　月　　日付けで提起された審査請求について裁決をしたので、別添のとおり裁決書の謄本を送付します。