様式第４号（第５条関係）
林業社会保険制度加入促進事業費算出表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業体名　　　　　　　　　　
氏名					
支払月	a.賃金計算期間	b.勤務すべき日数
(日)	c.年休・休業日数      (日)	d.就労日数
     (日)
（b-c）	e.総支給額
(円)	f.標準報酬月額
      (円)	労働者負担分	
							g.健康保険料
     (円)	h.厚生年金保険料
     (円)	i.雇用保険料
    (円)	
1月	～									
2月	～									
3月	～									
4月	～									
5月	～									
6月	～									
7月	～									
8月	～									
9月	～									
10月	～									
11月	～									
12月	～									
賞与
（　　月）	-									
賞与
（　　月）	-									
賞与
（　　月）	-									
合計