様式第３号（第９条関係）
年　　月　　日

高野町長　様

（申請者）住　　所　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

高野町防災士養成補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定のあった補助金について、高野町防災士養成補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　１　請求金額　　　　　　　　　　円

　２　振込先口座
金融機関名		
店名		
預金種目	普通　・　当座	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人		
　　　　※申請者本人の名義に限ります。
　　　　※通帳等の写しを添付してください。